Ramakkala Kaza/Olay Araştırma Formu

Kaza/Olay Yeri

Kaza Tarihi

Saati

Makina / Cihaz/ Teçhizat Adı

Kaza Geçirene Ait Bilgiler

Adı, Soyadı

İşyerinde Çalıştığı Süre

Doğum Tarihi

Kaza Sırasında Yaptığı İş

Sigorta Sicil Numarası

Görevi

Kazanın Oluş Şekli Ve Nedeni

Tarih

İmza

£ Kaza Sırasında Güvenlik Ekipmanı Kullanmıyordum.

£Kaza Sırasında Güvenlik Ekipmanı Kullanıyordum. (Belirtiniz): Eldiven (petrolcü) , baret, iş ayakkabısı,

Tanıkların Kaza İle İlgili Beyanları

Adı/Soyadı

İmza

£ Kazazedenin kaza oluş şekli ile ilgili beyanına tamamen katılıyorum. £ Kazazedenin kaza oluş şekli ile ilgili beyanına katılmıyorum:................................................................ ...................................................................................................................................................................

£ Kazazedenin kaza oluş şekli ile ilgili beyanına tamamen katılıyorum. £ Kazazedenin kaza oluş şekli ile ilgili beyanına katılmıyorum:...............................................................

Aşağıdaki Bölüm; Kaza/Olay ile ilgili araştırma yapan kişiler tarafından doldurulacaktır.

Kazaya Uğrayan Uzuv

Olay Türü

Kaza/Olay Sonucu

Kazanın Mali Boyutu

£Baş £Yüz £Gözler £Beden   £İç organlar £Kollar £Eller £El parmakları £Ayaklar £Ayak parmakları £Bacaklar £Diğer:

£Düşme £İncinme £Ezilme, sıkışma £Parça düşmesi £Vücuda çapak kaçması £Yanık £Kırık £Elektrik çarpması £Kemikte çatlak £Servis kazaları £Kesik £Yumuşak doku travması

£Malzeme hasarlı kaza £Araç kazası £Ölümle sonuçlanan iş kazası £Bir veya iki işgünü kaybı £Üç ve üç günden fazla işgünü kaybı £Meslek hastalığı

(Varsa) Hasar Bilgileri:

Diğer Maliyet Konuları:

Kaza/ Olay Krokisi:

Araştırma Sonucu Tespit Edilen Kaza Nedenleri

£ Dikkatsizlik £ Acele Çalışma/Güvensiz Hareketler £ İşi belirlenen kurallara uygun yapmama £Güvenlik ekipmanını kullanmama £ Güvenlik Ekipmanını Yanlış Kullanma £ Güvenlik ekipmanının yetersizliği £ Tertipsizlik, düzensizlik £ Kullanılan makine,cihaz,donanım arızası £ Verilen görevin dışında görev yapma £ Eğitimsiz, yetersiz personel çalıştırma £ Makine / Ekipmanın Güvenlik Eksikliği £ Diğer(Açıklayınız):

Açıklamalar:  .

Araştırma Yapanların Adı/Soyadı

İmza

İşyeri / Fabrika Müdürü

ISG Uzmanı

Adı/Soyadı:

Adı/Soyadı:

İmza:

İmza:

S.No

Tekrar Oluşmaması İçin Önleyici Faaliyetler

Sorumlu

Termin

Bitiş Tarihi

1.     .